【イベントレポート】つながるちからフェス 第14部 診断推論達人談義

5月24日（日）に行われた「つながるちからフェス」の様子をご紹介致します。

「つながるちからフェス」は医療現場の最前線で活躍する現役医師が一堂に会するオンラインカンファレンスです。当日は一日中、豪華ゲストが熱く議論し大盛況となりました。

今回はその中から第14部「診断推論達人談義」を医学生インターン木内がお届けします！

登壇者紹介

司会

相田万実子（医療法人鉄蕉会　亀田ファミリークリニック館山　家庭医診療科）

第一部の「JOY女医」でも登壇していただいた相田先生に、今回は司会をしていただきました。

登壇者

清田 雅智（飯塚病院 総合診療科）

医師26年目。1995年に長崎大学医学部卒業。研修医時代から飯塚病院に勤務されており、飯塚病院を離れたのは5ヶ月ほどのみ。自治医大感染症科や亀田総合病院感染症総合内科へ国内留学を経験。モットーは「文献を読む」であり、人呼んで「文献ソムリエ」。

西澤 徹　（関西医科大学総合医療センター　呼吸器膠原病内科）

医師20年目。元々は血液内科志望であったが、医局の出向先からフラっと寄った音羽病院で、次に登場される上田先生と出会い総合診療を始める。青天の霹靂で医師免許を返上したくなるほど落ち込んだ時期を乗り越え、2012年より関西医科大学総合医療センターに赴任された。

上田 剛士  (洛和会丸太町病院 救急総合診療科)

医師20年目。名古屋大学医学部卒業後、洛和会音羽病院等を経て2018年4月より現病院へ勤務。病歴・身体診察を大切にしながらも、「広く」「深く」「心地よく」をモットーに、京都市内の病院で救急・総合診療の限界に挑戦中。
著書：『ジェネラリストのための内科診断リファレンス』（医学書院）、『高齢者診療で身体診察を強力な武器にするためのエビデンス 』 （シーニュ）ほか

研修医教育の現場

COVID-19もありましたが、病院では研修医の先生とどのように接してますか？

研修医教育は、COVID-19の前後で変わらず、月曜と金曜の朝に1時間ほどレクチャーする時間があり変わらず続けています。外来では、週に2回後期研修医の症例の振り返りを1時間程度行っています。
朝のレクチャーをzoomで録画して、それを他の科をローテしている人でも見れるように院内で共有しています。

最初の2年間は「取ったばかりの医師免許をしっかり磨きましょう」と伝えています。患者さんは困っているので、受け止める力がなければ医療をスタートすることはできません。野球で言ったら、キャッチャーです。来た球はまず受ける。専門医の先生は、好きな球を打つのでバッター的視点ですよね。医師免許はキャッチャーなので、受ける力を付けてから、上級医の真似をした方がいいと思います。

講義と週3回の教育回診、カルテ回診をしています。研修医との掛け合いが好きで、それを楽しみながら教育しています。COVID-19の影響で、病院の中の講義はオンライン化されました。双方向性になりにくくて、寂しさは感じますが、やっていること自体は変わりません。

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うちも大学の授業は全部オンラインになりました。僕も火曜日の夕方に行っている教育回診自体はなくなったんですけど、うちの病院は、病棟も外来も全部屋根瓦なんですね。そこに関しては、あまりダメージ受けてないですね。
外来は、総合診療科の外来なので、急性期もくるし、病歴的にも長い難しい方もいらっしゃるんですけど、どういう風に対応するかということをface to faceで教えることに関しては、まだ担保されていますね。そういう意味では、まだ背中を見せるというか一緒にやるというスタイルはあまりダメージ受けていないです。

研修医教育において意識していること

研修医には、当時の自分が悩んでいたことと同じような苦労はさせたくないという気持ちで接しています。長年やっていく中で変わってきたのは、ストイックに教えていた10年前と比べて、言う量を減らしたことにあります。時代とともに教育のスタイルは変わるもので,自分もそうあり続けたいと意識してきます。

私も教育の仕方もだんだん変わってきています。その中で意識しているのは、なるべく段差をつけると言うことですね。段差を低くすれば登りやすくなるので、「これなら自分できるかもしれない」と感じてもらえるようにしています。階段の差を大きく出しちゃうと引いてしまう研修医もいるので。魅力に写って、自分が背伸びできるかもしれない距離をどうやって出すかで1番悩んでいるのが、研修医教育の心がけです。

気をつけていることは、何でもやらせたい！経験がないとわからないのでやってもらうんだけど、1人ではやらせない。
自分は、どうしてよいか分からずに辛かった時に、上司に「その症例面白いよね」と言われて救われた経験があって、同じことを言ってあげたいというのがあって、患者さんを自分の目で見て欲しいし、自分の手を使って診察して欲しいけど、1人で悩ませるんじゃなくて皆で悩んであげる。上の先生は分からなくても「その症例面白いよ」って言ってあげる心の余裕が欲しいですね。

もう一つは、下の先生が教育的な立場になるように育て行ってほしいということで、医者になると必要なのは、自分とは違う能力を持った人をいかに活かすか。看護師さんであったり、いろんなパラメディカルの人とコミュニケーションをとって、うまく作業していくと。そういうことが大事になってくるんです。こう言った作業ができるように、少なくとも自分と同じような立場の医者同士、研修医同士、学生さん同士で学んだことをシェアする。「自分がこんなこと学んで楽しかったよー」を「それ面白いね」って言い合える、そう言った文化を絶やさないようにしたい。どの教育病院にもありますが、うちの病院にもしっかりと根付かせることを意識しています。

自分が思っているのは、ベースにマハトマ・ガンディーの思想があるのですが、人格の完成とか、引き出す教育がとても大事だと思うんですね。患者さんのためになる医療を展開することってその人の人柄・背景を含めた総合力が試されると思うので、人格といったところの完成が、臨床能力を高めるための1番重要なことだと考えています。このことは、患者さんを一緒にみた後に、あの時どんな風に思ったの？とか、なんでそういう風にしたんだろうね？とか、相手の研修医の考え方とか能力って内に秘めたものが多分あるので、それを引き出す形で、何か与えるというよりは、あるものを引き出していくっていう。個々いいところ悪いところがあると思うんですけどそういうの全部特徴だと思うんですよね。良いところを上級医が見抜いて、引き出して行くってところに、臨床能力の完成というところがあると思うので、概念的な話になってしまいましたけど、そういうところを意識してやっています。

 

扱った珍しい疾患

この症例で、直感的に動脈瘤を鑑別に入れれたのは、研修医時代の同級生と居酒屋で飲んでいた時に、たまたま教えてもらったからなんですね。von Recklinghausen病の珍しい合併症の一つに動脈瘤があると。
いろんな科をローテーションしたおかげで、友人からの耳学問もあって、今があるということを気づかせてくれる症例でした。

コメント欄は文献報告で溢れてきましたよ！

von Recklinghausen病は、40代の方が大動脈解離でCPAになって運ばれてきた症例を経験したことがあります。研修医の先生が見て、「若年だし体型的にもMarfanではないからきっと関係がある」と言って当直終わった後に文献を調べてきてくれました。
最近の先生は迅速な検索ができるので、負けることがありますね（笑）

言ってみればカンニングですよね（笑）

わからなかったらgoogleだって言ってる先生もいますよ（笑）コラーゲン合成以上とか支持組織に影響するという点で言うと、最近ビタミンC欠乏症が多いですよね。

診断のお気に入りグッズありますか？

美容師が使っているシザーケースを使っていますね。眼底鏡とか入らないので。他に入っているのは、音叉と打鍵機ですね。ライトも2種類持っています。デバイダーとノギスが下に埋まっています。そんな感じですね。

僕は器具にはこだわっていないのですが、絶対に持っておかないといけないと思っているのは、巻尺ですね。巻尺はDVTでラテラリティを見るのに定規じゃダメですのでいつも持っています。それから、ディバイダーは心電図で当ててゆくとか、痛覚をチェックするという2点識別をするときに使うので、いつも持ち歩くようにしています。

先生方にとって「つながり」とは

いい意味で人任せになる社会を作っていくことですね。
大切な命というのは、他の人に守ってもらっているものですから。

診断学ですね。
患者さんがヒントをくれるので、それを全部綺麗につなげて、診断をつけて欲しい。それが、最終的には患者さんと医者とをつないでいくということになるんですね。

僕も診断ですね。
診断って病歴なんですよね。病歴の解像度を高くして映像化していくことが大切です。

迷ったらgo! ですね。
とりあえず出てみることで、新しいつながりができ、視野も人脈も広がり、明日の診療の糧になるんですね。

 

医学生インターンの感想

先生方の教育哲学に触れ、身の引き締まる思いでセッションを拝聴させていただきました。
私は、来年から研修医という立場になり、医療の世界に本格的に足を踏み入れることになります。医学に精通していくと同時に患者さんへの優しさなどの人間的な部分も忘れずに成長していきたいと思いました。
先生方の医療への情熱を感じるセッションでした。von Recklinghausen は私も鑑別疾患として今後上げていきたいと思います。
ありがとうございました。

医学生インターン　木内瑛大

記事化できたのは、映像のごく一部です！
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【第1部の配信】
JOY女医 !
皆さん、おつかれシャムです。
海を渡ったドクターたち
熱血救急医！
COVID-19時代のヘルステック

【第2部の配信】
SNS時代のスーパースター
スーパー在宅医
適々斎塾の軌跡と未来
医学教育が未来を創る
レジェンドの集い

【第3部の配信】
若手開業医スペシャル
今だからこそ感染症を明るく語ろう
Another dimension!次元の彼方へ
診断推論達人談義

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