2019/04/24

非循環器医のための知っておくべき徐脈性不整脈(洞不全症候群, 房室ブロック)の知識

 

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三浦 光太郎(みうら こうたろう)
    ■■慶應義塾大学医学部循環器内科
    ■■所属学会:日本循環器学会、日本成人先天性心疾患学会、日本心血管インターベンション治療学会等
    ■■循環器の中でも特に成人先天性心疾患のカテーテル治療に興味があります。現在、病院で心房中隔欠損症・動脈管開存症・卵円孔開存等の疾患の治療を研修させていただいております。ホットトピックとして卵円孔開存と奇異性脳梗塞の関連や治療(カテーテル治療)等に興味があります!

「術前検査で房室ブロックだったが、どう対応したらよいか」
「心電図をとったら洞不全症候群だった。ペースメーカーの適応なのか判断がつかない」

病棟や外来で洞不全症候群(Sick Sinus Syndrome: SSS)や房室ブロック(Atrio-Ventricular Block: AVB)に出会った時、診断や対応に困ることが多いと思います。

ここでは日本のガイドラインをもとに、非循環器医に向けて徐脈性不整脈の症状、SSSとAVBの分類、原因、治療、補充調律について解説します。

また、現場により良い知識が届くように、記事を改善しつづけていきたいと考えています。最新論文の追加や加筆修正により、より質を高められる点がありましたら、ぜひAntaa編集部までご一報ください。

非循環器医のための知っておくべき徐脈性不整脈(洞不全症候群, 房室ブロック)知識〜ガイドライン, 分類, 原因, 治療, 補充調律〜

慶應義塾大学病院 循環器内科  三浦 光太郎(Miura Kotaro) 

1. 徐脈性不整脈とは

1.1 徐脈の定義・症状と注意点

心拍数が1分間に50回未満となることが徐脈の定義です。

症状として一般的なものは、めまい、ふらつき、眼前暗黒感、労作時息切れ、失神、痙攣、心不全などの症状が現れます(徐脈になれば必ずしも症状を伴うわけではないです)。

徐脈により急激に心拍数が減少し、それに伴って脳への血流が少なくなることで起きる症状は、一般的に「Adams-Stokes症候群(発作)」と呼ばれています。

徐脈性不整脈は時に致死的となることがあるため、速やかな原因検索と徐脈に対する対応が重要です。心室細動(VF)などの致死性不整脈への移行のみならず、失神による致死的な外傷も起きます。

1.2 ガイドライン

ホームページ上で誰でも閲覧できる状態になっている日本循環器学会が策定したガイドラインがあります。基本的に日本循環器学会が策定しているガイドラインは全てオンライン上で無料で閲覧することができます。

徐脈性不整脈として、参考になるものは少し古いですが、「不整脈薬物治療に関するガイドライン(2009年改訂版)」「不整脈の非薬物治療ガイドライン(2011年改訂版)」があります。

また、徐脈性不整脈を診察した時点で循環不全の状態となっていればACLS(Advanced Cardiovascular Life Support:二次救命処置)のアルゴリズムにのっとって、経皮的ペーシングやアトロピンやドパミン、エピネフリンの投与を検討しつつ、専門家へのコンサルト、経静脈的一時的ペーシングへと移行していく流れとなります。

徐脈性不整脈は基本的に洞不全症候群(Sick Sinus Syndrome: SSS)と房室ブロック(Atrio-Ventricular Block: AVB)の二つに分けられ、疾患別にそれぞれ解説します。

2. 洞不全症候群(Sick Sinus Syndrome: SSS)

洞不全症候群は刺激伝導系の最上流に位置する司令塔である洞結節(sinus node)の機能障害により徐脈を呈する疾患です。

<図1 刺激伝導系と洞結節の位置 文献1より引用(1

2.1 分類

古くからの分類として「Rubenstein分類」があり(2

  • 1型 洞性徐脈 (sinus bradycardia)
  • 2型 洞停止 (sinus arrest)または洞房ブロック (sinoatrial block)
  • 3型 徐脈頻脈症候群 (bradycardia-tachycardia syndrome)

に分類されます。それぞれ見ていきましょう!

1型 洞性徐脈 (sinus bradycardia)

洞性徐脈は、心拍数50回/分未満となった状態で、症状がないことが多く経過観察をすることが多いです。スポーツをやっている運動量の多い人はスポーツ心臓といって平常時でも徐脈になっていることがあります。

<1型  洞性徐脈>

P波は出現しますが、洞結節の機能障害のためP波の出る間隔が伸びています。

2型 洞停止 (sinus arrest)または洞房ブロック (sinoatrial block)

洞停止はP波とQRS波の欠如したポーズが出ます。洞房ブロックは洞結節からの電気的リズムは規則的に発してはいるが、心房への伝達が起こらないことで、P波は欠落し、そのためQRS波も欠落したポーズが出ます。

洞房ブロックは洞結節からは規則的な興奮は認めているため、P波の欠落間隔は整数倍となります。ディバイダーで間隔を計測すれば等間隔となっています。

しかし、洞停止はそもそも洞結節の問題なので、欠落したP波の間隔に規則性はありません。おおまかにはこのように見分けますが、二つを区別することが難しい場合もあります。

<2型 洞停止>

心房が興奮できないため一時的にP波が出現しません。もちろん心室も興奮できないので、QRS波も認めません

3型 徐脈頻脈症候群 (bradycardia-tachycardia syndrome)

頻脈性上室性不整脈のあとにポーズを伴い徐脈になることを言います。発作性心房細動であることが多く、心房粗動や心房頻拍もあります。

上室性の頻脈が出ることで洞結節が一時的に機能低下(overdrive suppression)し、P波が欠落してしまうためにこのような心電図となります。

<3型 徐脈頻脈症候群 文献3より引用(3

頻拍後のポーズが特徴的です。洞調律に復帰することが多いですが、
途中補充調律(記事後半で解説あり)が出てから復帰することも多いです。 

徐脈性と頻脈性の不整脈を同時に伴っているため、治療法は根治的なカテーテルアブレーションまたは、レートコントロール薬+ペースメーカー留置による治療が行われます。

2.2原因

原因としては、主には下記のものが挙げられます。

<表1 洞不全症候群の原因  文献4を参考に作成(4 >

・線維化(動脈硬化・虚血)
・変性疾患
 ┗アミロイドーシス, 膠原病, ヘモクロマトーシス, サルコイドーシス

・イオンチャネル障害
・洞結節のリモデリング
・遺伝性
・自律神経障害
 ┗頸動脈洞過敏症, 神経心臓性失神, 迷走神経反射

・迷走神経緊張(運動選手・睡眠中)
・代謝性障害
 ┗高カリウム血症, 低カルシウム血症, 低カリウム血症, 低体温症, 甲状腺機能低下症, 低酸素血症

・閉塞性睡眠時無呼吸症候群
・薬剤性
 ┗抗不整脈薬, ベータ遮断薬, Ca拮抗薬(非ジヒドロピリン系), ジゴキシン, リチウム, 交感神経抑制薬

・中毒

この中で明らかに可逆性のものは、 迷走神経緊張(5 と薬剤性があります。まずはこの原因であるかどうかの鑑別が大切です。問診で速やかに鑑別しましょう!

次にエコーなどを使用して虚血性心疾患や心筋症の関与があるかなどを精査していくことが多いです。しかし、最終的には原因不明であったり加齢に伴う事が最も多いとされています(6

2.3治療法

血行動態が不安定な場合と安定している場合で対応方法が異なります。

2.3.1 血行動態不安定=緊急

洞不全症候群により血行動態が不安定な場合には、ACLSのアルゴリズムに従い

  • アトロピン(0.5mg静注/3-5分ごと)
  • ドパミン(2-20μg/kg/min)
  • エピネフリン(2-10μg/min)

他に、イソプロテレノールや一時的ペーシング(パッドによる経皮ペーシング or 経静脈的ペーシング)を使用することを考慮しましょう(7。もちろん循環器内科を忘れずにコールですね!

2.3.2 血行動態安定=待機的

無症状の場合は基本的にはペースメーカー治療を含めて治療適応はありません。ただし、日中の心拍数が40回/分未満でごくわずかに症状がある場合はペースメーカーも考慮します。(2012年ACCF/AHA/HRSのガイドラインClassⅡb(8

徐脈と症状の関連性が示され(ココ大事です!)可逆的な要素がなければ基本的な治療法はペースメーカー治療となります。徐脈と症状の関連性が示されない場合、治療しても症状の改善は見込めません。

しかし、症状や徐脈の出現度は個人差が大きく、薬剤治療を選択することもあります。

  1. シロスタゾール (プレタール®︎)
  2. テオフィリン  (テオドール®︎、ユニフィル®︎) (実臨床での使用は稀な印象です(9)

上記のような薬剤は、交感神経を刺激する作用があり、洞結節の興奮を高めて心拍数をあげる効果が期待できます。

3. 房室ブロック(Atrio-Ventricular Block: AVB)

次に房室ブロック(AVB)についてまとめます。心房と心室の興奮伝達のつなぎめである房室結節(AV node)の機能障害によって起こる病気です。洞不全症候群は致死的となることが少ないですが、房室ブロックの中には完全房室ブロックなど致死的となり得る事が十分にあり得るので、確実な診断が必要です。

<図5 刺激伝導系と房室結節の位置 文献1より引用(1

まずは、分類について見てみましょう。

3.1 分類

  1. 1度房室ブロック (first degree AVB)
  2. 2度房室ブロック (Wenckebach・Mobitz second degree AVB)
  3. 高度房室ブロック (advanced AVB)
  4. 完全房室ブロック (complete AVB)

この分類によって治療方針が変わってくるため、治療必須なAVBをしっかり見極められるようにしましょう。まずは、分類に関して解説します。

1度房室ブロック(first degree AVB)

洞結節から興奮が始まり、心房に興奮が伝わり、房室結節を介して心室に伝わる際に房室結節での伝導障害によりP波のあとのQRS波との間隔が延長する( >0.20秒)ことを1度房室ブロックと言います。若年者で生理的に見られることも多く、基本的に症状が出ることはありません。

<1度房室ブロック(first degree AVB)>

P波は通常通り出現しますが、引き続くQRS波との間が延長しています。

2度房室ブロック(Wenckebach・Mobitz second degree AVB)

大きく分けてWenckebach型とMobitz型の二つに分けられます。Wenckebach型2度房室ブロックは生理的に生じることがあり、若年者の健診とかで見つかることも多いです。それに対して、Mobitz型2度房室ブロックは病的疾患で、完全房室ブロックに移行する可能性があり、基本的には治療が必要な疾患となります。

<Wenckebach型2度房室ブロック 文献1より引用(1

Wenckebach型ではPQ間隔が前後で変化しています。QRS波が抜ける前のPQ間隔が長いです。

<Mobitz型2度房室ブロック  文献1より引用(1

Mobitz型は QRSが抜ける前後でP-QRS間隔が一定です。

高度房室ブロック(advanced AVB)

P波のあとのQRS波の欠落が2個以上連続して認められることを高度房室ブロックといいます。非常に房室結節の伝導が不安定であり、基本的にはペースメーカー治療を要することが多いです。

<高度房室ブロック>

QRSの欠落が連続しています。

完全房室ブロック(complete AVB)

心房と心室の伝導が完全に遮断された状態であり、PP間隔とRR間隔がばらばらな心電図を完全房室ブロックといいます。QRS波は心室補充調律(もしくは接合部補充調律)により維持されます。補充調律については後半に解説します。

心室補充調律は不安定なため、心室補充調律が消失してしまうと心室の収縮がなくなってしまい、容易に失神や心停止を引き起こす可能性があります。

<完全房室ブロック 文献1より引用(1

P波とQRS波が全くばらばらです。

 

3.2 原因

原因としては、以下のものが挙げられます。

<房室ブロックの主な原因 文献10-19を参考に作成(10-19>

・冠動脈線維化、石灰化・虚血
・変性疾患
 ┗アミロイドーシス, 膠原病(SLE 新生児ループス), ヘモクロマトーシス, サルコイドーシス, 肥大型心筋症, 心筋炎

・イオンチャネル障害
・先天性心疾患(TGA(完全大血管転位症), ASD(心房中隔欠損症), VSD(心室中隔欠損症))
・遺伝性
・筋疾患
 ┗筋ジストロフィー
・感染症
 ┗ライム病, 梅毒

・代謝性障害
 ┗高カリウム血症, 低カリウム血症, 甲状腺機能低下症・亢進症,  低酸素血症

・薬剤性
 ┗抗不整脈薬, ベータ遮断薬, Ca拮抗薬(非ジヒドロピリン系), ジゴキシン

・医原性(心臓手術・TAVI(経カテーテル大動脈弁植込み術・カテーテルアブレーション・PTSMA(経皮的中隔心筋焼灼術))
・迷走神経緊張

洞不全症候群と同様に加齢とともに増加してくる疾患ですが(20、薬剤性や高カリウム血症などの電解質による原因は可逆性であり、初診の時に問診と血液ガス採血等で速やかに除外しましょう。

心筋梗塞に伴って引き起こされる完全房室ブロック等は致死的であり、見逃してはいけない原因です。完全房室ブロックかつST上昇を認めることもあるので、注意が必要です。

また、比較的若年で完全房室ブロックを認めた場合、背景にサルコイドーシスが隠れている場合もあります。

3.3 治療

基本的にはMobitz型2度房室ブロック以上の房室ブロックはペースメーカー治療が必要です。

症状があればガイドライン上では治療適応classⅠです(不整脈の非薬物治療ガイドライン 2011年)。

ペースメーカー治療適応は循環器内科医にコンサルトが必要な場合が多いです。まずはバイタルが安定しているのか、そして可逆性のものか、さらに急性冠症候群に伴うものなのかの判別が一番重要になってきます。

4. 補充調律とは

補充調律とは洞不全症候群や房室ブロックなどによって、心室の興奮を認めない場合に、補充するように一定の電気的活動が生じることをいいます。

一般的には房室接合部調律と心室補充調律があります。房室接合部調律はjunctional escaped rhythm:口頭ではジャンクションと言っている事が多いです。下記にそれぞれの特徴をまとめました。

<房室接合部調律と心室補充調律の比較>

 

房室接合部調律

心室補充調律

ペースメーカー機能

房室結節もしくはその直下のヒス束

心室自体

心拍数

40-60回/分

20-40回/分

QRS波形

Narrow QRS

Wide QRS

<房室接合部調律>

QRS波の前にP波を伴っていません。

<心室補充調律 文献21より引用(21

QRS波は幅広く形状も洞調律の波形と著しく異なる。

心室補充調律は心室から出る自動能であり、非常に不安定で、容易に補充調律が途切れることもあり、完全房室ブロックに伴っている場合は致死的な状況であることが多いため(QRSがないと心収縮できず失神や心停止となる)速やかに対応する必要があります。

最後に

心電図は非常に簡便で非侵襲的な検査であり、多くの医師が外来や術前、健診などで関わらなければならない検査です。

まずは心臓の電気の流れを理解し、徐脈となっている心電図はどの箇所が異常なのかを考えてみると分かりやすいと思います。

診断により治療法が変わってきますので、少しでも疑問な時には循環器科に相談してください。

周りに相談できる循環器科医がいらっしゃらない医師の方はAntaaQAで相談ください。

5. 参考文献

  1. 心電図入門 改訂版 (手にとるようにわかる) 土居 忠文 ベクトル・コア社 2005
  2. Circulation. 1972 Jul;46(1):5-13.
  3. Braunwald Heart Disease 10th edition D.P.Zipes ELSEVIER 2014
  4. Am Fam Physician.2013 May 15;87(10):691-6.
  5. BMJ. 2004 Aug 7;329(7461):336-41.
  6. J Am Coll Cardiol. 2014 Aug 12;64(6):531-8.
  7. Circulation. 2015 Nov 3;132(18 Suppl 2):S444-64. 
  8. Heart Rhythm. 2012 Oct;9(10):1737-53. 
  9. Circulation. 1997 Jul 1;96(1):260-6.
  10. Ann Intern Med. 1989 Mar 1;110(5):339-45.
  11. Rheumatology (Oxford). 2006 Oct;45 Suppl 4:iv39-42.
  12. Am J Cardiol. 1992 May 1;69(14):1135-41.
  13. Am J Cardiol. 1984 Feb 27;53(5):8B-16B.
  14. Prog Cardiovasc Dis. 2010 Jan-Feb;52(4):336-46.
  15. JAMA. 2009 June 24; 301(24): 2571–2577.
  16. Br Med J. 1963 Nov 9; 2(5366): 1149-1153, 1154-4.
  17. Am Heart J. 1980 Sep;100(3):281-94.
  18. Heart. 2016 May;102(9):672-80.
  19. Rhythm, Atrioventricular Block Anthony H. Kashou; Hisham E. Kashou.
  20. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2018 Jul;11(7):e006273.
  21. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2017 Mar 1;18(3):376.

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    ■■慶應義塾大学医学部循環器内科
    ■■所属学会:日本循環器学会、日本成人先天性心疾患学会、日本心血管インターベンション治療学会等
    ■■循環器の中でも特に成人先天性心疾患のカテーテル治療に興味があります。現在、病院で心房中隔欠損症・動脈管開存症・卵円孔開存等の疾患の治療を研修させていただいております。ホットトピックとして卵円孔開存と奇異性脳梗塞の関連や治療(カテーテル治療)等に興味があります!
 

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