2019/07/24

【オンライン勉強会】身体所見で考える頸髄損傷の高位診断

 

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内科医。2014年慶應義塾大学医学部卒。2016年9月に株式会社フリクシーを創業し、医療機関向けのWEB問診サービス「メルプWEB問診」を開発している。

今回、山王病院整形外科医の藤井先生に、「身体所見で考える頸髄損傷の高位診断」について解説していただきました!

 

* * *

藤井

こんばんは。アンターの藤井です。皆さん聞こえていますか?
今日は、 身体所見で考える頸髄損傷の高位診断ということで、この12月30日の遅い時間に見ていただいてありがとうございます。
全体で1時間なのですが、レクチャー自体は30分くらいの予定です。よろしくお願いします。

 

では、自己紹介から始めさせていただきます。改めまして、アンターの藤井達也(ふじい たつや)と申します。国保旭中央病院で初期研修を終えた後、千葉県内で外傷を中心として整形外科の研修をしていました。その中で、三次救急病院、脊椎の専門の病院で研修した内容を交えながら、今日お話しできたらと思います。よろしくお願いします。

 

では早速、問題です。

まず、C6脊髄損傷見たことある人ない人いると思いますが、実際に手の動きをやってみてもらってよろしいでしょうか?

20181230_seminar-02

 

藤井

はい、では、皆さん画面の前で動きをよろしくお願いします。どうですかね?動きとか分かりますかね?肘が曲がるか伸びるかとか、指が動くかどうかなどを想像して動かしてみてください。
画面の向こうでやっていただいているかどうか気になるので、できればFBライブのコメント欄に「やってるよ」などコメントいただけたら嬉しいです。

 

はい、皆さんできましたでしょうか?この正解は、このレクチャーが終わる頃にはご自身が分かっていると思いますので、ぜひこの後楽しみにしてレクチャーを聞いてみてください。

 

では、解剖のおさらいからやっていきましょう。こちら解剖の図なのですが、脊髄損傷ではどこがダメージを受けているでしょうか?ぜひこの図の中から探してください。

20181230_seminar_03

spinal cord、脊髄と書いてあるところ、ここですね。ここが脊髄損傷でダメージを受けるところです。これは良いですよね?

 

 

それでは、この図。見たことある人もいるかと思いますが、よく書いてある脊髄損傷の運動神経や感覚神経の障害の図になります。year noteなども同じ図が載っているのですが、例えばC5の脊髄損傷と書いてあるところで、椎体レベルというとC5, 6の所で損傷していると記載があり、C6から下の筋力が低下したり、右下の図にある知覚と書いてある部分(現在は感覚と呼ばれています)がC6以下が黒くなって脱出していると書かれていたりします。

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ただ、この図は間違えています。この図が間違っているので、神経根症や脊髄損傷が分かりづらくなっているということなのですね。

 

ですので、今日のお題はこの3つになります。

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ただし、今日お話するのは典型例です。実際には損傷の程度や範囲によって重なったり、合わなかったりすることが当然あります。ただし、典型例を学んで自分の実臨床で繰り返しやっていく中で理解が深まっていきますので、まず今日典型例をおさえるというところをやっていきましょう。

 

そして、今回この3つを学ぶのに必要な症例を2つ用意しています。どちらも、56歳男性で、片方は肩が痛い・手が痛いという症例、もう一人は墜落して手足が動かないという症例です。これらの症例で神経根症・脊髄損傷を学んでいきたいと思います。

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では、早速1人目からいきたいと思います。

56歳男性、左肩が痛い、手が痛いという人が来ます。さぁ、どうやって問診していきますでしょうか?少し考えてみてください。

今24人の人がライブで見てくれているのですが、ぜひ、「こんな問診するよ」などコメントいただけたら嬉しいです。

 

この56歳男性の病歴なのですが、1週間前から左肩が痛くなり、3日前から腕も痛くなってきて外来に来たという人です。

どこが痛いかというのを聞いてみると、左の肩甲部と左の上腕が痛いと言っています。もちろん、このような人は肩関節疾患も考えるのですが、肩甲骨、肩甲部の痛みと遅れてくる上肢痛といえば、整形外科医は神経根症を考えます。

正式名称は頚椎症性神経根症で、この右側の解剖の図にあるところが障害されている神経根になります。ですので、神経根症のイメージは脊髄本幹は無事で、片側性に神経根が一箇所障害されているというイメージです。

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まずは神経根症の典型的な病歴と考え方を説明しました。どの部位がやられているかというイメージを持ってください。

さて、神経根症を疑ったら行うべき身体所見が2つあります。何でしょうか?考えてみてください。

こちらもコメントいただけると嬉しいです。

 

藤井

このような人も結構救急外来に来たりしますよね。肩のレントゲンが撮られて、あまり所見がないですねとなり、痛み止めを出されているケースがあると思います。最後にお話しますが、神経根症は結構自然に軽快することもありますので、救急外来で肩のレントゲンを撮られて、何もなく、痛み止めを出されていても問題はそれほど起きないとは思います。ただ、やはり診断がついていないということは問題ですかね。ですので、今日ここで解決してほしいなと思っています。
1つ目が、「Spurling test」というテストになります。具体的にどのようにするかですが、患者さんをまず真上に向けます。真上に向けたら患側に向けて少し首を傾けて、真上から下に向かって押します。押した時に肩が痛いのではなくて、手まで痺れるか、痛みが出るかどうかというのを見ていきます。時々、肩だけ痛いですという場合がありますが、これは陽性とは取らないことになっています。ですので、手まで痺れるかを見るのを忘れないでください。
このSpurling testなのですが、特異度が高いので、もしあったらより神経根症っぽいなとなります。

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次に、もう一つの所見について説明します。

 

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